Timoma Teşhis ve Tedavi Yöntemleri
Timoma Nedir?
Timoma göğüs kemiği arkasında yer alan timüs bezinden kaynaklanan bir tümördür. Timus bezi ergenlik dönemine kadar vücudun savunma sisteminde yer ana T-lenfositlerin yapım yeridir. Ergenlikten sonra timus bezi işlevini kaybederek küçülür. Timus bezinde ortaya çıkan tümörlere timoma adı verilir.
Timoma Belirtileri Nelerdir?
Timomalar hiç bir belirti vermeyebilirler. Büyümeye devam ederlerse göğüs ön bölgesinde ağrı, nefes borusuna baskı yaparak bronşit benzeri öksürüklere sebep olabilirler. Daha da büyürlerse etraflarında yer alan damarlara baskı yaparak yüzde belirgin şekilde şişme, boyun damarlarında belirginleşme ve yüzde aşırı kızarıklık (vena kava superior sendromu) ve nefes darlığı yakınmalarına sebep olabilirler. Ancak bu durumlar son derece nadirdir. Genel olarak timoma hastalarında hiç bir belirti bulunmaz.
Timomalı hastaların yaklaşık %15’inde Myasthenia Gravis adı verilen bir sinir ileti bozukluğu mevcuttur. Myasthenia Gravis’de hastaların görme (göz kapağı düşmesi sonucu), yutma ve bazen nefes alma güçlükleri olur. Ancak Myasthenili hastalarda en belirgin şikayet günün ilerleyen saatlerinde tüm kas sisteminde ortaya çıkan yorgunluk durumudur.
Timomalı hastalarda bazen timomanın kendisiyle hiç ilgili olmayan kansızlık, deri döküntüleri, kaposi sarkomu ve buna benzer bir çok hastalık durumları ortaya çıkabilir. Para-neoplastik sendrom denilen bu durumlar timomanın tedavisi ile düzelir.
Timoma Evreleri
Timomaların 4 evresi mevcuttur.
Birinci Evre Timoma
Bu evrede tümör bir kapsül içerisinde sınırlıdır. Yandaki resimde 67 yaşında bir kadın hastamızda ortaya çıkan timomaya ait bilgisayarlı tomografi görüntüsü mevcuttur. Kırmızı ok göğüs kemiği arkasında ve kalbin önünde yer alan timomayı göstermektedir. Tümörün etrafındaki damarlara yayılma yapmıyor olduğu görüldüğünden bunun 1. veya 2. evre bir timoma olduğu bu görüntülerle anlaşılabilmektedir. Kesin teşhis patoloji incelemesi sonucu konulur.
İkinci Evre Timoma
Bu evrede tümör kapsülünde hasar (invazyon) oluşturarak dışarı doğru uzanmaktadır. Birinci ve ikinci evreyi birbirinden ayırmak bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile mümkün olmayabilir. Bu ayrım çıkartılan tümörün patoloji incelemesi sonucu yapılır.
Üçüncü Evre Timoma
Bu evrede timoma kapsülü aşarak etrafta bulunan akciğer, nefes borusu, damarlar, kalp zarı gibi yapılara doğru ilerleme gösterir.
Dördüncü Evre Timoma
Bu evrede timoma başka organlara (örneğin akciğere, karaciğere, böbrek üstü bezine gibi) sıçrama/yayılma göstermiştir.
4A Evresi:
Tümör akciğer veya akciğer zarına (plevra) yayılma gösterir. Buna metastaz, yayılma değil plevral implantlar adı da verilebilir. Başka organlara yayılma denilen durumdan daha farklı bir tablodur.
4B Evresi:
Timomanın daha uzak organlara yayıldığı durumlardır
Timoma Nasıl Teşhis Edilir?
Radyolojik İnceleme
Düz akciğer grafilerinin timomaları teşhisinde önemli bir yeri yoktur. Düz akciğer grafisinin normal olması bir timoma varlığını ekarte etmez. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri bu konuda oldukça ayrıntılı bilgi verir. Bazı durumlarda MR görüntülemelerine de ihtiyaç duyulabilir. Şüpheli durumlarda PET-CT çekilmesi gerekli olabilir. Bu her zaman şart değildir.
İğne Biyopsisi
Ameliyat olabilecek durumda olan (1. ve 2. evre), düzenli sınırlı tümörlerde iğne ile biyopsi gerekmez, ancak, 3. ve 4. evredeki timomaların teşhisi için biyopsi şarttır.
Timoma Tedavisi
Hastalarda Myasthenia Gravis mevcut ise öncelikle bunun uygun şekilde ilaçla tedavisi gerekir. Bu tedavi nöroloji kliniği tarafından uygulanır. Myastenia Gravis belirli bir kontrole ulaştığında artık timoma tedavisine geçilir.
Timoma tedavisi timomanın bulunduğu evre ile ilgilidir.
ÖNEMLİ
Timoma son derece ciddi bir tümördür.
Basit ve iyi huylu bir tümör olarak değerlendirilip uygun şekilde tedavi edilmemesi durumunda önemli sonuçlar doğurur.
Birinci ve İkinci Evre Timoma Tedavisi
Bu evrelerde ameliyatla timomanın çıkartılması gerekir.
Ameliyat sonrası kemoterapi veya radyoterapi gibi başka bir tedavi gerekmez.
Hastaların 5 yıl süreyle, her 6 ayda bir takip edilmeleri gerekir. Daha sonra yılda 1 kez kontrol yapılır.
Üçüncü Evre Timoma Tedavisi
Eğer cerrah 3. evre bir timomayı ameliyatla TAM OLARAK çıkarabileceğini öngörüyorsa tümör ameliyatla çıkartılır. Daha sonra yaklaşık 6 hafta radyoterapi uygulanır.
Eğer cerrah tümörün ameliyatla tam olarak çıkartılamayacağını öngörüyorsa bu durumda önce kemoterapi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanıp tümörün etraf dokulara olan yayılması geriletildikten sonra ameliyatla tümör çıkartılır.
Ameliyat sonrası kemoterapiye devam edilmesi gerekli olabilir. Kemoterapi gerekip gerkmediğine hastanenin tümör kurulu tarafından karar verilir.
Tedavi sonrası 2 yıl boyunca 3 ayda bir, daha sonraki 3 yıl ise 6 ayda bir kontrollerle takip edilir. Daha sonra yılda bir kez kontrol uygulanır.
Üstteki resimde 3. evredeki timomalı bir bayan hastamıza ait bilgisayarlı tomografi görüntüsü mevcuttur. Hastamıza önce kemoterapi ve radyoterapi uygulanıp damarlara olan yayılma ortadan kalkınca ameliyatla tümör çıkartılmıştır.
Dördüncü Evre Timoma Tedavisi
4A Evresi: Eğer uygulanabiliyorsa ameliyatla tümör ve yayılmaları çıkartılıp ardından kemoterapi ve radyoterapi uygulanır.
4B Evresi: Bu evrede başka organlara sıçrama ortaya çıkmış olduğundan artık ameliyat uygulanmaz. Sadece kemoterapi ve gerekli durumlarda radyoterapi uygulanır.
Timoma Ameliyat Şekilleri
Timoma ameliyatlarında açık ve kapalı yöntemler uygulanır.
Bizim tercih ettiğimiz yöntem kapalı (tek port VATS) operasyondur.
Timomada Açık Ameliyat Yöntemi
Açık ameliyatla göğüs kemiği altında yerleşen tümörün (timomanın) çıkartılması işlemidir.
Açık ameliyat için 2 yaklaşım vardır:
A) Göğüs kemiğinin açılması (sternotomi)
B) Kaburgalar arasından açılması (torakotomi)
Tümör tam olarak çıkartılmalı ve etrafdaki yağlı dokular da ameliyat sırasında alınmalıdır.
Ortalama olarak hastane kalış süresi 4 veya 5 gecedir.
Üçüncü ve dördüncü evredeki timomaların ameliyatında açık yöntem tercih edilir.
Deneyimli merkezlerde operasyonun komplikasyon oranı %5-10’dur.
Timomada Kapalı Ameliyat Yöntemi – Tek Port Torakoskopi (VATS)
Tek port VATS dediğimiz kapalı ameliyat yönteminde 3cm’lik bir kesi yapılarak göğüs yan kısmından ilerletilen bir kamera ile görüntü elde edilerek timoma ve etraf yağlı dokular özel bir torba (endobag) içerisinde çıkartılır.
Özel tecrübe gerektiren bir operasyondur.
Hastaya en az zarar verici yöntemdir.
Hastane kalış süresi 2 gecedir.
Birinci ve İkinci evredeki timomlarda uygulanabilir.
Normal yaşama dönme açık yönteme göre daha kısadır. Komplikasyon oranı %5’dir.
Timik Hiperplazi
Timus bezi ergenlikten sonra kaybolur. Bazı kişilerde bu kaybolma olmaz ve çekilen bilgisayarlı tomografide kalbin önünde, göğüs kemiği arkasında bir görüntü oluşturur. Timik hiperplazi denilen bu durum bir tedavi gerektirmez. Eğer bu görüntü bir timoma şüphesi oluşturmuşsa VATS yöntemiyle kapalı bir operasyonla çıkartılıp patoloji incelemesi yapılmalıdır.
Prof.Dr. Semih Halezeroğlu, Acıbadem Üniveristesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı
Mrb. 5 ay önce akciğerde yaygın emboli gecirdi bu arada teshis konlurkan mr görüntüsünde sternumun altında troıd dokusu? Timoma? Lenfoma? Klinik ve patalojik olarak incelenmesi önerildi doku boyut 6*4,8mm olarak ölçüldü yaklaşık 2 yıl önceki mr görüntüsünde aynı boyutta kitle görünmüş olup troid dokusu denmişti. Mart ayı içerinde çekilen mr görüntüsüne kitle boyutu 6*4,9mm olarak ölçülmüş olup timoma vaya castelman hast? Dendi. 20 yıl kadar önce intratoksik guatr ameliyatı oldu. Göz kapağında düşme emboli sonrası yorgunluk nefes darlığı var iken şuanda nefes darlığı yok ne gibi bir yol izlemeliyim ve kapalı cerrahi olabilirim. 66 yaş bayan 100 kilo tşk
Bir çok farklı ön tanıdan bahsedilmiş: guatr (troid), lenfoma, Castleman hastalığı veya timoma. Daha önce intratorasik guatr nedeniyle ameliyat olmuş olması sebebiyle bunun yine bir guatr olma olasılığı yüksek. Bu ayrımın yapılabilmesi için radyolojik tetkikleri ayrıntılı incelemek gerekir. Yapılacak olan işleme (lenfoma ise biyopsi, diğerlerinde kitlenin tamamen çıkartılması) ancak bundan sonra karar verilebilir. Geçmiş olsun
Selam hocam benim başımdan 3 kez hava kaparcigi patlaması geçti şimdi iyiyim 1aydir hiç bir sıkıntı yok doktorum illaki ameliyat diyor 4 u kez bu olayın olma olasılığı nedir hocam.
3 kez pnömotoraks geçirenlerde tekrar pnömotoraks olma olasılığı %80’dir.
Muhterem hocam
Sag akcigerimin cogunlugu alinmis durumda.
Pet-bt raporunda da buna deginilmis… ve sag akciger gogus duvaru deformite durumda. Bu durumda da kapali yontem ameliyat yapabilir miyiz?
Saygilar sunarim.
Hocam hosgorunuze itimaden bet-bt raporumun tamamini yaziyorum.
Bulgular; serebral ve serebellar sisteme ait norma sinirlarda fdg tutulum ve dagilim gosteren herhangi bir hipo veya hiper metobolizmaya lezyon yoktur.
Servikal kesitlerde fdg tutulum ve dagilimi fizyolojik sınırlarda olup herhangi patolojik fdg odagi saptanmamistir.
Bilateral akisiller alanda yagli hilusi izlenen ve patolojik duzeyde fdg tutulumu gostermeyen lenf nodlari oncelikle reaktif orijinligi degerlendirilmistir.
Torakal kesitlerde sag akcigerde ampiyem nedeniyle operasyon oykusu bilinen sag akcigerdw volumunun belirgin azaldigj gorulmustur.
Sag akcigerde gecirilmis operasyona sekinder degisiklikler plevroparakimal kalinlasmalar ve ust zonda plevra yapraklar arasinda bant tarzinda effuzyon alani izlenmis olup patolojik duzeyde fdg tutulumu gorulmemistir.
Torals on ve arka capinda azalma ve toraks duvarinda belirgin deformite ve operasyona sekonder degisiklikler dikkati cekmistir.
Sol akciger parakiminde buzlu cam dansiteli alanlar ve mozaik perfuzyok izlenmis olmakla beraber patolojik duzeyde fdg tutulumu gosteren kitlesel lezyon ratlanmamistir…
Anterior mediastenel alanda solda perevaskuler yerlesimli en genis yerindw yaklasik 7×3,8 boyutlarinda duzgun sinirli heterojen karakterli hafif orta duzeyde artmis fdg tutulumu gosteren yumusak doku lezyonu izlenmistir. (SUVMAX:5.6)
Mediastinel diger lenfatik istasyonlarda patolojik duzeyde fdg tutulumu gosteren lenf nodu yoktur.
Batinda karacigef boyutlari artmis olup ozellikle sol lobun orta hattin soluna dogru uzanim gosterdigi gorulmustur..karacigerde diger abdominal visseral organlarda fdg tutulum ve dagilim fizyolojik sinirlardadir.
Dalak inferior duzeyinde mezenterik yagli planlar icerisinde yerlesimli subsantimetrik boyutlu noduler dansite alani izlenmistir.
Retroperitoneal alanda her iki bobrek ve adrenal glandlarda fdg tutulum ve dagilim fizyolojik sınırlardadir.
Pelvik kesitlerds fdg tutulmu ve dagilimi fizyolojik sinirlarda olup belirgin patolojik fdg tutulum odagi yoktur.
Iskelet sisteminde torakal ve lomber vertebralar duzeyinde skolyotik gorunum mevcuttur. Sag hemitoraksta gecirilmis operasyonel sekinder degisiklik izlenmistir.
Iskelet sisteminde ve incelene diger kesimlerds patolojik duzeyde fdg tutulumvgosteren lezyon yoktur..
Yorum;
Anterior mediastenal alanda solda perevaskuler yerlesimli heterojen karakterde hafif orta duzeydw hipermetobolik tutulum gosteren yumusak doku lezyonu oncelikle timik patolojiler degerlendirilmistir.
Vucudun diger alanlarinda fdg tutulumu gosteren baska lezyok yoktur….
Sayin hocam bunun disinda kitlenin boyutlari degisik aylarda;
2018 aralik ayi tomografide kitle buyuklugu 6,5×3,5,
2018 agustos tomokrafide 4,6×3,8
2018 mart tomografide 6,0×3,8
Olarak tespit edilmistir…
2018 mart ayinda biopsi raporunda
Mikroskopik bulgular kisminda; mevcut biyopsi orneklerinde sadece fokal alanda kalin fobroz septa iceren, arada bazi hafif kistik dilate gorunumlu hassal korpskuleri barindiran meduller bolge daha bol miktarda kortikal bolgeyi iceren, zeminde eiptalyel hucre agi gosterilen timus dokusyla uyumlu lenfoepitalyel doku ornekleri iizlenmektedir…seri kesitlerde fibroz dokunun sadece sinirli alanda izlenmesi ve genel lenfoepitalyel doku ile ic ice birlikteliginin gorulmesi nddeniyle timik hiperplaziden ayrim igne biyopsi orneklerindw yapilamamaktadir.
Tani; sol mediastenil gerlesimli 6,0×3,8 cm boyutlu kitle,
epikriz kisminda ise doku orneklerinde izlenen bulgular ile timik hiperplazi -timoma arasinda ayirici tani yapilamamistir aciklamasi mevcut.
Bu bilgiler isiginda son degerlendirmenizi saygilarimla arz ederim..
Acil ameliyat gerekli mi?
Takip edilerek ilaç tedavisi mumkun mudur?
Hocam ayrica hicbir yorgunluk goz kapagi dusmesi vb. belirti yasamiyorum.
Saygilar sunarim.
Bazı durumlarda timoma ve timik hiperplazi birbirinden net olarak ayırt edilemez. Sizde böyle bir durum söz konusu. BT takiplerinde büyüme olmaması ve patoloji incelemesinde net olarak timoma tespit edilmemiş olmaması timik hiperplaziyi düşündürse de PET-BT’deki tutulum derecesinin biraz yüksek olması timoma olasılığının da olduğunu gösteriyor. Sizi ve filmlerinizin tümünü görmeden ameliyat olun veya olmayın gibi bir öneride bulunmanın getireceği sorumluluğu alabilmek mümkün değildir. Bu ancak sizin muayeneye gittiğiniz doktorunuzun vereceği bir karar ve sorumluluktur. Ameliyat yöntemi olarak biz sadece kapalı (VATS) yöntem uyguluyoruz. Bu tüm dünyada tecrübeli merkezlerde bu şekildedir. Çok geçmiş olsun
Merhaba,
Mart ayinda cekilen pet-bt raporunda anterior mediastinal alanda solda prevaskuler yerlesimli en genis yerinde 7×3,8 boyutlarina ulasan duzGun sınırlı heterojen hafif orta duzeyde artmiş fdg tutulumu gosteren yumusak doku lezyonu izlendi.
Patolojik duzeyde fdg tutulumlu leng nodu yoktur. Seklinde idade mevcuttur.
Subat 2018 de biopsi de yapilmisti ve biopsi raporunda ise mevcut lenfoepitelyal doku orneklerinde izlenen bulgular ile timik hiper plazi-timoma arasinda ayirici tani yapilamamaktadir… zeminde epitelyal hucre agi gosterilen (ck19+) timus bezi dokusuyla uyumlu lenfoepitalyel doku ornekleri izlenmektedir ifadesi mrvcuttur.
Doktor bey, bu bilgiler dogrultusunda ameliyat elzem midir?
Tesekkur ederim.
Burada vermiş olduğunuz kısıtlı bilgiye dayanarak timoma mı timik hiperplazi mi ayrımı yapmak olanaksız. Raporun önemli kısımları (FDG düzeyleri, lezyonun radyolojik görünümü, daha önceki filmlere göre değişiklik olup olmaması gibi) eksik. Karar ancak hastanın tüm tetkiklerini ayrıntılı inceleyerek verilebilir. Geçmiş olsun
Cok tesekkur ederim cok iyisiniz
Son kez yaziyorum doktor bey söz tomografi sonucumuza gore myastina gravis icin tahlil yaptirmamiza gerek yok degilmi tesekkur ederim cvblariniz icin
Hayır, gerek yok