Timoma Teşhis ve Tedavi Yöntemleri

Timoma Nedir?

Timoma göğüs kemiği arkasında yer alan timüs bezinden kaynaklanan bir tümördür. Timus bezi ergenlik dönemine kadar vücudun savunma sisteminde yer ana T-lenfositlerin yapım yeridir. Ergenlikten sonra timus bezi işlevini kaybederek küçülür. Timus bezinde ortaya çıkan tümörlere timoma adı verilir.

Timoma Belirtileri Nelerdir?

Timomalar hiç bir belirti vermeyebilirler. Büyümeye devam ederlerse göğüs ön bölgesinde ağrı, nefes borusuna baskı yaparak bronşit benzeri öksürüklere sebep olabilirler. Daha da büyürlerse etraflarında yer alan damarlara baskı yaparak yüzde belirgin şekilde şişme, boyun damarlarında belirginleşme ve yüzde aşırı kızarıklık (vena kava superior sendromu) ve nefes darlığı yakınmalarına sebep olabilirler. Ancak bu durumlar son derece nadirdir. Genel olarak timoma hastalarında hiç bir belirti bulunmaz.

Timomalı hastaların yaklaşık %15’inde Myasthenia Gravis adı verilen bir sinir ileti bozukluğu mevcuttur. Myasthenia Gravis’de hastaların görme (göz kapağı düşmesi sonucu), yutma ve bazen nefes alma güçlükleri olur. Ancak Myasthenili hastalarda en belirgin şikayet günün ilerleyen saatlerinde tüm kas sisteminde ortaya çıkan yorgunluk durumudur.

Timomalı hastalarda bazen timomanın kendisiyle hiç ilgili olmayan kansızlık, deri döküntüleri, kaposi sarkomu ve buna benzer bir çok hastalık durumları ortaya çıkabilir. Para-neoplastik sendrom denilen bu durumlar timomanın tedavisi ile düzelir.

Timoma Evreleri

Timomaların 4 evresi mevcuttur.

Birinci Evre Timoma

Bu evrede tümör bir kapsül içerisinde sınırlıdır. Yandaki resimde 67 yaşında bir kadın hastamızda ortaya çıkan timomaya ait bilgisayarlı tomografi görüntüsü mevcuttur. Kırmızı ok göğüs kemiği arkasında ve kalbin önünde yer alan timomayı göstermektedir. Tümörün etrafındaki damarlara yayılma yapmıyor olduğu görüldüğünden bunun 1. veya 2. evre bir timoma olduğu bu görüntülerle anlaşılabilmektedir. Kesin teşhis patoloji incelemesi sonucu konulur.

 İkinci Evre Timoma

Bu evrede tümör kapsülünde hasar (invazyon) oluşturarak dışarı doğru uzanmaktadır. Birinci ve ikinci evreyi birbirinden ayırmak bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile mümkün olmayabilir. Bu ayrım çıkartılan tümörün patoloji incelemesi sonucu yapılır.

Üçüncü Evre Timoma

Bu evrede timoma kapsülü aşarak etrafta bulunan akciğer, nefes borusu, damarlar, kalp zarı gibi yapılara doğru ilerleme gösterir.

Dördüncü Evre Timoma

Bu evrede timoma başka organlara (örneğin akciğere, karaciğere, böbrek üstü bezine gibi) sıçrama/yayılma göstermiştir.

4A Evresi:

Tümör akciğer veya akciğer zarına (plevra) yayılma gösterir. Buna metastaz, yayılma değil plevral implantlar adı da verilebilir. Başka organlara yayılma denilen durumdan daha farklı bir tablodur.

4B Evresi:

Timomanın daha uzak organlara yayıldığı durumlardır

Timoma Nasıl Teşhis Edilir?

Radyolojik İnceleme

Düz akciğer grafilerinin timomaları teşhisinde önemli bir yeri yoktur. Düz akciğer grafisinin normal olması bir timoma varlığını ekarte etmez. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri bu konuda oldukça ayrıntılı bilgi verir. Bazı durumlarda MR görüntülemelerine de ihtiyaç duyulabilir. Şüpheli durumlarda PET-CT çekilmesi gerekli olabilir. Bu her zaman şart değildir.

İğne Biyopsisi

Ameliyat olabilecek durumda olan (1. ve 2. evre), düzenli sınırlı tümörlerde iğne ile biyopsi gerekmez, ancak, 3. ve 4. evredeki timomaların teşhisi için biyopsi şarttır.

Timoma Tedavisi

Hastalarda Myasthenia Gravis mevcut ise öncelikle bunun uygun şekilde ilaçla tedavisi gerekir. Bu tedavi nöroloji kliniği tarafından uygulanır. Myastenia Gravis belirli bir kontrole ulaştığında artık timoma tedavisine geçilir.

Timoma tedavisi timomanın bulunduğu evre ile ilgilidir.

ÖNEMLİ

Timoma son derece ciddi bir tümördür.

Basit ve iyi huylu bir tümör olarak değerlendirilip uygun şekilde tedavi edilmemesi durumunda önemli sonuçlar doğurur.

Birinci ve İkinci Evre Timoma Tedavisi

Bu evrelerde ameliyatla timomanın çıkartılması gerekir.

Ameliyat sonrası kemoterapi veya radyoterapi gibi başka bir tedavi gerekmez.

Hastaların 5 yıl süreyle, her 6 ayda bir takip edilmeleri gerekir. Daha sonra yılda 1 kez kontrol yapılır.

Üçüncü Evre Timoma Tedavisi

Eğer cerrah 3. evre bir timomayı ameliyatla TAM OLARAK çıkarabileceğini öngörüyorsa tümör ameliyatla çıkartılır. Daha sonra yaklaşık 6 hafta radyoterapi uygulanır.

Eğer cerrah tümörün ameliyatla tam olarak çıkartılamayacağını öngörüyorsa bu durumda önce kemoterapi (ilaç tedavisi) ve radyoterapi (ışın tedavisi) uygulanıp tümörün etraf dokulara olan yayılması geriletildikten sonra ameliyatla tümör çıkartılır.

Ameliyat sonrası kemoterapiye devam edilmesi gerekli olabilir. Kemoterapi gerekip gerkmediğine hastanenin tümör kurulu tarafından karar verilir.

Tedavi sonrası 2 yıl boyunca 3 ayda bir, daha sonraki 3 yıl ise 6 ayda bir kontrollerle takip edilir. Daha sonra yılda bir kez kontrol uygulanır.

Üstteki resimde 3. evredeki timomalı bir bayan hastamıza ait bilgisayarlı tomografi görüntüsü mevcuttur. Hastamıza önce kemoterapi ve radyoterapi uygulanıp damarlara olan yayılma ortadan kalkınca ameliyatla tümör çıkartılmıştır.

Dördüncü Evre Timoma Tedavisi

4A Evresi: Eğer uygulanabiliyorsa ameliyatla tümör ve yayılmaları çıkartılıp ardından kemoterapi ve radyoterapi uygulanır.

4B Evresi: Bu evrede başka organlara sıçrama ortaya çıkmış olduğundan artık ameliyat uygulanmaz. Sadece kemoterapi ve gerekli durumlarda radyoterapi uygulanır.

Timoma Ameliyat Şekilleri

Timoma ameliyatlarında açık ve kapalı yöntemler uygulanır.

Bizim tercih ettiğimiz yöntem kapalı (tek port VATS) operasyondur.

Timomada Açık Ameliyat Yöntemi

Açık ameliyatla göğüs kemiği altında yerleşen tümörün (timomanın) çıkartılması işlemidir.

Açık ameliyat için 2 yaklaşım vardır:

A) Göğüs kemiğinin açılması (sternotomi)

B) Kaburgalar arasından açılması (torakotomi)

Tümör tam olarak çıkartılmalı ve etrafdaki yağlı dokular da ameliyat sırasında alınmalıdır.

Ortalama olarak hastane kalış süresi 4 veya 5 gecedir.

Üçüncü ve dördüncü evredeki timomaların ameliyatında açık yöntem tercih edilir.

Deneyimli merkezlerde operasyonun komplikasyon oranı %5-10’dur.

Timomada Kapalı Ameliyat Yöntemi – Tek Port Torakoskopi (VATS)

Tek port VATS dediğimiz kapalı ameliyat yönteminde 3cm’lik bir kesi yapılarak göğüs yan kısmından ilerletilen bir kamera ile görüntü elde edilerek timoma ve etraf yağlı dokular özel bir torba (endobag) içerisinde çıkartılır.

Özel tecrübe gerektiren bir operasyondur.

Hastaya en az zarar verici yöntemdir.

Hastane kalış süresi 2 gecedir.

Birinci ve İkinci evredeki timomlarda uygulanabilir.

Normal yaşama dönme açık yönteme göre daha kısadır. Komplikasyon oranı %5’dir.

Timik Hiperplazi

Timus bezi ergenlikten sonra kaybolur. Bazı kişilerde bu kaybolma olmaz ve çekilen bilgisayarlı tomografide kalbin önünde, göğüs kemiği arkasında bir görüntü oluşturur. Timik hiperplazi denilen bu durum bir tedavi gerektirmez. Eğer bu görüntü bir timoma şüphesi oluşturmuşsa VATS yöntemiyle kapalı bir operasyonla çıkartılıp patoloji incelemesi yapılmalıdır.

Kaydet

Prof.Dr. Semih Halezeroğlu, Acıbadem Üniveristesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı